Alla Camera di Commercio di :

Azienda: Denominazione o Ragione sociale

Codice fiscale Partita I.V.A.

Sede legale cap

via n.

telefono

Tramite il legale rappresentante (cognome nome)

nato a prov. il

residente in prov.

via

c.a.p codice fiscale

n.tel

1. L'iscrizione all'Albo degli imbottigliatori per lo stabilimento ubicato in:

Numero REA

(se non conoscete il vostro codice ICRF potete ricavarlo dal sito www.ic-deis.it cliccando qui, una volta acquisito dovrà essere inserito nel campo sottostante).

Codice ICRF

2. Rilascio di N. copie del certificato di iscrizione

DICHIARAZIONI:

Che lo stabilimento sopra indicato è conforme alle disposizioni di cui al decreto legislativo n. 155/1997 e relative norme integrative e di attuazione delle direttive 93/43 CEE e 96/3/CE, concernenti l'giene dei prodotti alimentari (HACCP) si no

Da compilale solo nel caso di interesse:

Di avvalersi per l'imbottigliamento di attrezzature mobili: si no

Di procedere all'imbottigliamento per proprio conto presso impresa imbottigliatrice terza: si no

Data